Noyade définition: tout savoir sur la noyade

Définition de noyade: Jusqu’à preuve du contraire, l’Homme est un terrien, qui, dépourvu de branchies, n’est physiologiquement pas adapté au milieu aquatique. La noyade, résultat d’un syndrome asphyxique provoqué par la pénétration d’un liquide dans les voies respiratoires (eau, neige poudreuse,…) au cours d’une immersion entraîne, au sens strict, le décès. Par abus de langage, le terme est également utilisé pour les cas non mortel d’asphyxie aiguë par immersion. Le terme pré-noyade, presque-noyade ou quasi-noyade (neardrowning en anglais) serait plus judicieux.

«Noyé»=Mort par suffocation à la suite d’une submersion. Les termes toutefois moins utilisés de «Victime de submersion»=
«quasi-noyé»="near-drowness" sont réservés à celui qui a survécu au moins temporairement. Mortalité globale des patients
victimes d’une submersion varie de 10 à 24%. 9 "quasi noyé" pour 1 noyé.

La noyade est une asphyxie aiguë par inondation broncho alvéolaire consécutive à une immersion ou à une submersion.
C'est une urgence respiratoire et cardiocirculatoire responsable de 1700 à 1800 décès par an en France. L'une des principales causes de mortalité accidentelle chez l'enfant de moins de 15 ans et la première chez l'enfant de moins de 4 ans.

Noyade: déroulement de la noyade (avec ou sans hydrocution)

1. Pénétration d’une faible quantité d’eau au niveau des voies aériennes : la victime "boit la tasse ".
2. Toux violente : tentative pour évacuer l’eau
3. Spasme laryngé avec apnée réflexe (bradycardie extrême d'origine vagale pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque=noyé "blanc")
4. Hypercapnie entraînant une stimulation des centres respiratoires.
5. Mouvements de déglutition d’eau
6. Reprise respiratoire avec inondation massive des voies aériennes
7. Asphyxie aiguë avec perte de conscience
8. Arrêt cardiaque lié à la privation d’O2 au niveau du cœur (fibrillation ventriculaire le plus souvent)

NB : dans environ 15 % des cas, le spasme laryngé persiste et l’inondation des voies aériennes ne se produit pas : on parle de "noyade à poumons secs".

Noyade: les 2 types de noyades (avec ou sans hydrocution)

On distingue la noyade primaire (noyade vraie) et la noyade secondaire:

Noyade primaire ou noyade asphyxique:

L’inondation des voies respiratoires se fait avant la perte de connaissance. C’est le cas de l’enfant non nageur qui tombe dans l’eau ou du nageur au stade de l’épuisement. Dans le langage populaire, le noyé est dit « bleu ». On divise sa gravité en 4 stades progressifs, mais non spécifiques: "Aquastress", "Petite hypoxie", "Grande hypoxie","Grande hypoxie avec arrêt circulatoire".

Noyade secondaire ou noyade syncopale:

L’inondation des voies aériennes à lieu après la perte de connaissance. On parle ici de noyé « blanc ». Les causes de noyade par syncope sont nombreuses:

Choc traumatique: qu'il survienne au niveau épigastrique, oculaire, génital, rachidien (plongeons souvent en cause)
Syncope réflexe d'origine muqueuse par irruption d'eau dans le larynx ou sur la muqueuse nasale (chute verticale dans l'eau).
Inhibition émotive: noyade par panique même en eau peu profonde, surtout chez l'enfant. Favorisée par la fatigue, période post-prandiale.
Choc allergique: soit par l'eau froide (urticaire au froid, cryoglobulines), par des végétaux aquatiques (algues, plancton), par hydroallergie.
Choc thermique ou syncope thermo-différentielle: c'est l'hydrocution après exposition au soleil, repas copieux et ingestion d’alcool ; c’est la cause la plus fréquente des noyades secondaires.

Noyade: les principaux facteurs de risque de la noyade

On distingue les facteurs de risque suivants:
- rentrée dans l'eau froide brutale
- consommation d’alcool (20% des noyés) et de drogues
- incapacité de nager, surestimation de ses forces
- comportements à risque
- surveillance inadéquate
- état pathologique préexistant : épilepsie, diabète,…
- hyperventilation volontaire (perte du stimulus respiratoire)

Noyade et prévention: veillez à la sécurité de la baignade

Sur une plage surveillée, la première chose à faire avant de courir dans les vagues est de regarder la couleur du drapeau de sécurité (vert : baignade autorisée ; orange : baignade surveillée, mais dangereuse ; rouge : baignade interdite). Vous pouvez également consulter les bulletins météorologiques quotidiens où figurent les marées et la force des courants. Respectez les consignes des maîtres nageurs sauveteurs et évitez de vous baigner avec un enfant dans les zones non surveillées.

La noyade est la première cause de mort accidentelle chez les moins de cinq ans. Une vigilance continue est de mise. Si vous êtes à plusieurs adultes, désignez à tour de rôle celui qui sera chargé de leur surveillance.

• Accompagnez les enfants dans leurs baignades, tenez les plus petits dans vos bras. Une vague ou un trou dans le sable peut très vite leur faire perdre pied. Veillez à ce qu'ils restent proches du rivage, là où ils ont pied. Les courants ne sont pas visibles et un enfant n'aura pas la force de lutter.
• Équipez ceux qui ne savent pas encore nager de brassards homologués. Dès que possible, apprenez-leur à nager. Les noyades des enfants de moins de treize ans sont principalement liées à une mauvaise maîtrise de la nage ou à un manque de surveillance.
• Si l'eau est fraîche, limitez le temps de baignade à dix minutes : les enfants se fatiguent et se refroidissent plus vite que les adultes.

Pour les tout-petits, une solution pratique consiste à creuser un trou près du rivage, suffisamment profond pour que l'eau de mer s'y infiltre. Les enfants pourront y barboter sans craindre le ressac. Gardez néanmoins un oeil sur les vagues ainsi que sur la marée et restez en permanence avec eux : dix centimètres d'eau suffisent à un enfant pour se noyer.

Ce qu'il faut retenir :

• Bien choisir son lieu de baignade (qualité de l’eau, propreté de la plage, surveillance…) c’est déjà une 1ère mesure de sécurité.
• Baignade des enfants=surveillance de tout instant de la part d’un adulte.
• Halte aux risques de noyade et d’hydrocution : quelques règles à respecter pour votre sécurité.

Noyade et hydrocution: des chiffres qui font peurs!

La noyade est la troisième cause de décès par traumatisme non intentionnel dans le monde et représente 7% de l’ensemble des décès par traumatisme. On estime à 388 000 le nombre annuel de décès par noyade au niveau mondial. Il se peut que les estimations mondiales sous évaluent sensiblement le problème effectif de santé publique posé par la noyade. Ce sont les enfants, les personnes de sexe masculin et les personnes qui sont souvent en contact avec l’eau qui sont le plus exposés à la noyade.

La noyade est la troisième cause de décès accidentel dans le monde, une des principale cause chez l’enfant de moins de 4 ans après les accidents de la voie publique. On constate un premier pic chez les petits enfants de moins de 5 ans (baignoire, piscines privées) et un deuxième épicentre 15 et 25 ans (piscines, plans d’eau naturels). L’ incidence est plus grande chez les individus de sexe masculin (3-4 :1). La survenu de noyade est, logiquement, plus élevée en période estivale (90% des noyades en juillet-août en France). L’accident est la cause principale de noyade, le suicide et l’homicide restant négligeable, quoique peut-être sous-évalués.

Noyade: mécanisme de la noyade

Lors d’une submersion, il y a une apnée réflexe de quelques secondes à 2 minutes par fermeture de la glotte (spasmelaryngé) lors de l’arrivée du liquide dans la trachée. Elle est accompagnée d’une bradycardie souvent extrême d’origine vagale pouvant aller jusqu’ à l’arrêt cardiaque (noyade secondaire dans ce cas).
Survient ensuite une reprise respiratoire caractérisée par des inspirations rapides, provoquant l’inondation broncho-alvéolaire. S’ensuit l’arrêt respiratoire avec perte de conscience, la survenue d’une hypertension artérielle, de troubles du rythme cardiaque, puis l’arrêt cardiaque après quelques minutes provoquant des lésions cérébrales hypoxiques.

L’hypoxémie qui va conduire à une dysfonction multi-organique sera la conséquence de la pré-noyade, sa sévérité dépendant de la durée de la submersion. Elle découle de la diminution de la compliance pulmonaire par effet compressif sur la cage thoracique et par spasmes bronchiolaires, de la perturbation du rapport ventilation perfusion pulmonaire avec effet shunt et de l’oedème pulmonaire aigu.

Noyade: différenciation eau douce et eau salée

De part la différence d’osmolalité entre l’eau de mer et l’eau douce, il est logique de s’attendre à des répercussions physiopathologiques différentes sur l’organisme, aspect étudié en expérimentation animale sur le chien. La submersion en eau douce, hypotonique par rapport au plasma, va provoquer une hypervolémie avec hémodilution, une hyponatrémie, un oedème pulmonaire aigu par surcharge volumique, une hémolyse avec anémie et hyperkaliémie favorisant les arythmies cardiaques. L’eau de mer, hypertonique, va conduire à une hémoconcentration, une hypernatrémie et à un oedème pulmonaire par appel « d’eau » au niveau des alvéoles et par effet lésionnel direct. Cependant, cette distinction entre noyade en eau de mer ou eau douce n’a véritablement de réelles conséquences que pour le patient décédé, d’où son inutilité pour la réanimation et la prise en charge ultérieure.

Noyade: les pronostics de survie à la noyade

On distingue des pronostics de survie à la noyade en fonctions de divers éléments.

Durée de la submersion: La durée maximum compatible avec des possibilités de ressuscitation va de 7 à 10 minutes pour les noyades primitives (arrêt 3 à 4 mn après la submersion et lésions nerveuses définitives 3 à 4 mn après l'arrêt circulatoire). Ce délai est diminué de 4 mn en cas d'hydrocution et augmenté en cas d'eau très froide (10 à 30 mn). Si la température est basse la victime aura plus de chance d'être réanimée car le froid fait office de protection cérébrale; les risques de conséquences neurologiques sur la victime seront minimisés.
Rapidité des premiers secours.
Nature de l'eau: Principalement son caractère pollué (la présence de chlore à la concentration habituelle ne semble pas avoir d’effet).
Les complications évolutives : Surinfection broncho pulmonaire, syndrome de Mendelson (inhalation), complications de la réanimation.

Durée d'immersion	Taux de survie
1 minute	95%
2 minutes	90%
3 minutes	75%
4 minutes	25%
6 minutes	1%

Deux indicateurs ont été proposés pour appréciation du pronostic:
Score de Glasgow: Récupération complète si score initial supérieur ou égal à 6
Indicateur d'Orlowsky qui attribue 1 point à chacune des situations suivantes. Si le score est de 3 et plus: pronostic sombre...
- Age inférieur à 3 ans
- Coma à la prise en charge
- Temps d'immersion de plus de 5 minutes
- Réanimation plus de 10 mn après submersion
- pH artériel à l'admission < 7.10

Noyade: les 4 stades cliniques de la noyade

Stade 1 : aquastress: accident aquatique sans inhalation liquidienne

La victime s'agite dans tous les sens. Elle fait le « bouchon/boit la tasse ». Victime consciente et affolée qui se voit mourir. Elle tente par tous les moyens de s'accrocher au sauveteur qui viendra la secourir. Par conséquent l'utilisation d'un rescue-tube ou d'une bouée est judicieuse. La victime est épuisée, frissonne, angoissée ou à l'opposé prostrée. Lors d' un aquastress la victime, même si elle a bu la tasse (elle vous le dira), n'a pas inhalé d'eau (elle n'a pas d'eau dans les poumons). A première vue la détresse ventilatoire sera donc écartée cependant la surveillance doit bien porter sur la conscience et la fonction respiratoire. On peut la mettre en PLS, inhalation d'Oxygène (d'O2) à 15 L/min, on la couvre, et on la rassure. Surveillance 24 heures dans un centre hospitalier.

Stade 2 : petite hypoxique: encombrement liquidien brocho pulmonaire

La victime là aussi boit la tasse mais elle le fait depuis un moment déjà: elle a passé plus de temps la tête sous l'eau. Victime consciente qui a inhalé et a donc un peu d'eau dans les poumons. Ventilation rapide, signes d'essoufflements, toux qui peut être accompagnée d'un rejet d'écume blanchâtre. Victime épuisée. On retrouve des marques d'hypothermie, d'où l'importance de la couvrir. Cyanose au niveau des lèvres et des paupières. Dés que l'on est en présence d'une victime inconsciente, on pratique une aspiration systématique des voies aériennes afin d'y enlever l'eau s'y trouvant. Vidange gastrique, oxygénation au masque. Surveillance 48 heures en soins intensifs du fait d'une possible aggravation secondaire de la fonction respiratoire.

Stade 3 : grande hypoxique: état de détresse respiratoire aigu

La victime a encore plus de mal à rester à la surface; épuisée, elle n'a presque plus la force de se débattre. Consciente ou inconsciente, elle a cette fois-ci plus d'eau dans les poumons. Ventilation très très rapide ou au contraire très lente (nécessite des insufflations puis ventilation au masque). Pouls très rapide. Cyanose très marquée (d'autant plus impressionnant sur l'enfant en bas âge). Essoufflement et éventuellement la toux avec rejet de "spume". Détresse nécessitant intubation trachéale et ventilation artificielle.

Stade 4 : anoxique: arrêt cardio-respiratoire en cours d’installation ou avéré

En général retrouvé suite à une recherche sous l'eau ou après un laps de temps prolongé à la surface, mais sur le ventre. Victime inanimée en arrêt ventilatoire ou ACR suite à la présence massive d'eau dans les poumons. Cyanose très accentuée comme pour stade 3. Avant de commencer les gestes de réanimation, aspirer l'eau présente dans les VA pour rendre les gestes efficaces. Arrêt circulatoire: Défibrillation externe possible, furosémide (lasix) 0,5 mg/kg IV chez l'adulte, protection cérébrale.

Noyade: signes secondaires de la noyade

Signes respiratoires: La ventilation peut être efficace ou non. Encombrement intense avec souvent bronchospasme, possibilité de corps étrangers et de vomissements déglutis. L'oedème pulmonaire est toujours présent. La RX montre en général des opacités à prédominance périhilaire.
Signes circulatoires: Soit arrêt, soit collapsus, soit troubles du rythme. Sur l'ECG, on peut objectiver des troubles du rythme, des signes d'ischémie.
Signes neurologiques: L'hypoxie génère un oedème cérébral; on peut observer: obnubilation ou coma profond en fonction de la durée de l'anoxie. Agitation, hypertonie, trismus, convulsions, syndrome pyramidal, hypotonie ou aréflexie.
Signes digestifs: Vomissements précoces ou tardifs, distension gastrique (eau de la noyade, mouvements de déglutition sous l'effet de l'hypoxie, air du bouche à bouche). La pénétration d’eau de mer et l’hypoxie au niveau du tube digestif vont provoquer une diarrhée entraînant des pertes liquidiennes, et diminution du secteur plasmatique=hypovolémie.
Hypothermie: Elle a un effet protecteur, est habituelle et dépend de la température de l'eau et de la durée de l'immersion.
Signes humoraux: On observe souvent une hémoconcentration, hyperkaliémie par acidose plus que par hémolyse, ou hypokaliémie par hémodilution et hypothermie. Acidose mixte, Hypoxémie, Hémolyse rare, Insuffisance rénale rare. Troubles de la coagulation d'origine multi-factorielle (hypoxie, atteinte de la mb alvéolo-capillaire, hémolyse, sepsis).

Noyade: les effets de la noyade sur l'organisme

Poumons : pas de différence entre eau salée ou douce, mais la présence de chlore ou de germes peut influencer le devenir ! On observe un oedème pulmonaire aigu lésionnel (lavage du surfactant et toxicité directe sur la membrane alvéolaire), plus rarement par surcharge hydrique, pouvant aboutir à un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS), grevé d’une mortalité importante (50%). La radiographie de thorax montre un oedème pulmonaire localisé, périhilaire ou diffus. Une surinfection broncho pulmonaire est possible.

Cerveau : La sévérité de l’atteinte sera fonction de la durée de l’anoxie (absence de perfusion du cerveau). On observe l’apparition d’un oedème cérébral avec élévation de la pression intracranienne. Cliniquement, le patient peut présenter une agitation, des convulsions, un syndrome pyramidal, un coma profond, … Environ 20% des sujets réanimés après une pré-noyade présentent des séquelles neurologiques ! L’hypothermie, en diminuant de manière importante l’activité cérébrale, a un effet neuro-protecteur.

Cœur et système vasculaire : L’hypothermie et l’hypoxie peuvent provoquer des arythmies cardiaques. Initialement, on observe plus fréquemment une bradycardie sinusale ou une fibrillation auriculaire qu’une fibrillation ventriculaire. Le risque de fibrillation ventriculaire augmente de manière importante en dessous d’une température corporelle centrale de 28 degrés. Rarement peut survenir une hémolyse ou des troubles de la coagulation d’origine multi-factorielle (CIVD : coagulation intravasculaire disséminée)

Equilibre acido-basique et électrolytique: Une acidose mixte (respiratoire et métabolique) est fréquente. Une perturbation électrolytique est par contre rare, l’inhalation d’eau étant insuffisante chez le patient pré-noyé pour provoquer des modifications. L’acidose, de même qu’une hémolyse si présentes, peuvent toutefois induire une hyperkaliémie.

Reins : Une insuffisance rénale aiguë sur nécrose tubulaire aiguë peut apparaître comme conséquence de l’hypoxie, ou d’une hémoglobinurie, d’une myoglobinurie.

Système digestif : Des vomissements précoces ou tardifs peuvent découler de la distension gastrique par l’eau avalée, l’air insufflé (ventilation).

Système musculo-squelettique : Si des éléments anamnestiques font suspecter un plongeon ou une chute avant la pré-noyade, une lésion du rachis cervical doit être suspectée et prise en charge comme telle, jusqu’à preuve du contraire !

Noyade et premiers secours: les gestes qui sauvent de la noyade

Le sauveteur ne doit pas mettre sa vie en danger en tentant de secourir la victime. L'eau et l'électricité font mauvais ménage!!

Les gestes de réanimation doivent être entrepris même après une submersion prolongée en raison de l'effet protecteur d'une éventuelle hypothermie. L'hypothermie augmente la tolérance cérébrale à l'anoxie (15 min à 25 °C, 30 min à 20 °C, 60min à 15 °C). La fréquence du MCE et la ventilation doivent être réduites (divisées par 3) devant un AC en hypothermie majeure (< 28 °C). La FV justifie un choc électrique externe mais elle peut être réfractaire si la température corporelle est inférieure à 30 °C. Certains auteurs proposent alors l'injection de brétylium. Une lésion du rachis cervical est suspectée de principe lorsque la noyade est consécutive à une chute ou à un plongeon.
L'axe entre la tête, le cou et le tronc doit être maintenu pendant toutes les manoeuvres de réanimation.

La quantité d'eau présente dans les voies respiratoires est souvent faible et rapidement absorbée par la circulation. Le drainage postural et les aspirations trachéales prolongées sont donc en général inutiles voire dangereux. Cependant la quantité d'eau présente dans l'estomac peut faire obstacle au jeu diaphragmatique lors de l'insufflation et peut imposer une vidange précoce.

A : Libération des voies aériennes : sable, algues, dentier,… La manoeuvre de Heimlich, les techniques de drainage postural ou les aspirations trachéales prolongées dans le but d’évacuer l’eau des voies aériennes inférieures n’ont jamais été prouvées efficaces et ne doivent surtout pas retarder la réanimation cardio-respiratoire. Une lésion du rachis, cervical en particulier, doit toujours être suspectée lors d’une submersion avec notion de chute ou de traumatisme, et l’axe tête-cou-tronc doit être maintenu pendant la réanimation (pose d’une minerve cervicale). Dans tous les cas, toujours garder un très haut degré de suspicion de lésion rachidienne.
B : Si le patient respire, le placer en position latérale de sécurité, sous oxygène haute concentration. La présence d’eau en quantité possiblement importante dans l’estomac peut faire obstacle au bon fonctionnement du muscle diaphragmatique impliqué dans les mouvements respiratoires, d’où l’utilité d’une vidange gastrique précoce (par sonde naso-gastrique) En présence d’un arrêt respiratoire, procéder à une ventilation (bouche à bouche, bouche à nez, puis masque ou intubation oro-trachéale selon compétences techniques).
C : Le pouls peut être très difficile à palper chez un patient hypotherme, présentant de surcroît une bradycardie sinusale ou une fibrillation auriculaire. Une palpation attentive du pouls carotidien d’au moins une minute est indispensable avant la réalisation d’un massage cardiaque externe. En présences d’un rythme chocable (TV sans pouls, FV), procéder à une défibrillation externe. En cas d’hypothermie sévère, une fibrillation ventriculaire peut être réfractaire (ne pas répondre à l’électricité) En raison de l’effet neuro-protecteur de l’hypothermie très souvent présente, une réanimation cardio-respiratoire doit être entreprise même après une submersion prolongée (une appréciation objective de la situation reste de mise). Le principe selon lequel un noyé n’est véritablement mort qu’une fois chaud et mort a tout son sens. Il convient de poursuivre les manoeuvres de réanimation jusqu’à l’obtention d’une température corporelle centrale de 32 à 35 degrés Celsius.
D : Evaluation constante, afin de détecter rapidement toute péjoration de l’état de conscience et d’agir rapidement en conséquence (intubation ,…) Eviter d’ajouter une tétraplégie aux autres problèmes du patient (il en sera reconnaissant !)
E : Traiter l’hypothermie : enlever les habits mouillés, techniques de réchauffement passives (couverture isolante) ou actives externes (couverture chauffante, air chaud,…). Les techniques de réchauffement actives internes sont du ressort de l’hôpital (irrigation pleurale ou péritonéale, hémodialyse).

Noyade: un peu d'histoire sur la noyade

La noyade fut utilisée comme moyen simple et économique d’exécution des condamnés, comme par exemple à Nantes, où les condamnés des prisons des Vendéens étaient jetés dans la Loire par barges entières, sous Jean-Baptiste Carrier…
La noyade a également été utilisée lors des procès de sorcellerie. La présumée sorcière, plus légère que l’eau selon la légende, était jetée à l’eau pieds et mains liés. Si elle flottait, la preuve était là, et elle finissait au bûcher. Si elle se noyait, elle mourrait innocentée…

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